대한적십자사와 함께하는 이른둥이 의료비 지원

신청 전 안내
- 본 사업은 이른둥이를 출산한 저소득 가정의 의료비를 지원하는 사업입니다. - 하단의 모든 항목에 정확한 정보를 기입 후 유효한 증빙서류를 첨부하여야 하며, 대한적십자사의 심사결과 지원기준에 부합하지 않거나 지원이 부적정한 것으로 판단될 경우 지원대상에서 제외됩니다. - 거짓 그 밖의 부정한 방법에 의해 지원을 받은 경우, 지원이 중단됨과 동시에 지원금액을 반환하여야 하며 형법 제347조에 의해 형사상 처벌을 받을 수 있습니다. - 『상속세 및 증여세법 제83조 』 에 따라 공익법인 결산서류 공시를 위하여 주민번호를 수집하고 있습니다.

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신청구분
지원분야 (중복선택 가능)	(재)입원치료비 지원	초기입원비 재입원비 초기입원비+재입원비
	재활치료비 지원	이용기관	병원 복지관 병원+복지관
		치료항목	인지치료 언어치료 물리치료 수치료 운동치료 작업치료 감각통합치료
	RSV 예방접종비 지원

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보호자 일반사항
경제환경	가족 수	명	가구 월소득	원		건강보험료 월납부액 (최근 3개월 평균)		원
	금융재산	원	자동차	차종		부채	유	원
				평가액	원		무
주거환경	자가	원
	전세	원
	월세	보증금	원		월세		원
	기타
생활실태	※ 이른둥이의 의료적 상태 및 치료경과, 현재까지의 의료비 부담, 가구의 경제적 여건 및 생계현황 등 지원이 필요한 사유를 구체적으로 기술해 주시기 바랍니다. (500자 이상)

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지원금 지급 계좌정보
은행명		계좌번호		예금주

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추천인 정보
소속기관		성명		연락처

개인정보 수집/이용 안내
개인정보의 수집 및 이용목적	이른둥이 의료비 지원서비스 제공, 지원대상자 관리
수집하는 기본 개인정보 항목	(필수) 이른둥이 인적사항(성명, 생년월일, 성별, 형제자매 및 다태아 유무, 출생병원), 보호자 일반사항(성명, 생년월일, 직업, 휴대폰번호, 이메일, 월소득, 주소, 건강보험상태), 경제환경, 주거환경, 생활실태, 타기관 의료비 지원사항, 계좌정보(은행명, 계좌번호, 예금주), 관련 증빙자료 일체
개인정보의 보유 및 이용기간	3년
동의거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의거부 시 지원서비스가 제한됩니다.
※ 개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

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민감정보 수집·이용 안내
민감정보의 수집 및 이용목적	이른둥이 의료비 지원서비스 제공, 지원대상자 관리
수집하는 민감정보 항목	이른둥이의 건강상태(임신기간, 출생시 체중) 및 장애 유·무
민감정보의 보유 및 이용기간	3년
동의거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 민감정보 수집에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 지원서비스가 제한됩니다.
※ 민감정보 수집 및 이용에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

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개인정보 제3자 제공 안내
개인정보를 제공받는 자	대한신생아학회, 아름다운재단(다솜이 작은숨결 살리기)
개인정보의 이용목적	이른둥이 지원 등을 위한 학술연구, 중복지원 검토
이용 또는 제공하는 개인정보의 항목	(필수) 이른둥이 인적사항(성명, 생년월일, 성별, 형제자매 및 다태아 유·무, 출생병원), 보호자 일반사항(성명, 생년월일, 이메일, 주소), 이른둥이의 건강상태 및 장애 유·무와 관련된 정보 등
개인정보의 보유 및 이용기간	1년
동의거부 권리 및 동의거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있으며, 동의 거부 시 지원서비스가 제한됩니다.
※ 개인정보 제3자 제공에 동의하십니까? 동의함 동의하지 않음

※ 모든 서류상의 주민번호는 앞자리만 표기 요망 - 마킹(가림) 처리 미완료시 홈페이지 신청이 어려울 수 있습니다. (서류 미비시, 추가서류 요청할 수 있음)

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