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□ 7월 5일(화), 오전 05시경 대한적십자사 부산혈액원(원장 최천희) 전기공사도중 혈액원내
냉장시설 및 혈액장비 고장이 발생하여, 보관 중이던 혈액인 농축적혈구제제(RBC, Red Blood
Cell) 1,868unit와 농축혈소판제제(PLT, Platelets) 308unit가 보존온도를 일탈한 상태로 보관되었
다가 이 중 일부 혈액이 의료기관에 공급되었음.
□ 부산혈액원 건물에 대한 전기안전공사의 안전점검결과 시행된 건물 내 전기 메인라인 교체공사
도중, 혈액원 냉장시설 내 컨트롤러가 오작동을 일으켜, 시설 내 보관 중이던 농축적혈구제제와
농축혈소판제제가 각각의 기준온도(농축적혈구 기준온도 : 영상 1도 ~ 6도, 농축혈소판 기준온도
: 영상 20도 ~ 24도)를 벗어난 이상온도에 약 1시간 40분 동안 노출되었음.
□ 농축적혈구는 주로 만성빈혈 환자나 수술 등 외상에 의한 출혈이 있는 환자에게 많이 사용되는
혈액제제의 일종으로, 해당 혈액 1,868unit 중 416 unit가 당일 부산 지역으로 출고 되어 3명의 환자
에게 4unit의 혈액이 수혈되었음. 이에 대한 혈액원의 추적결과 환자에게는 아무런 이상 반응이
나타나지 않았으며, 나머지 412unit는 모두 회수되었음.
□ 농축혈소판은 혈소판 기능이상 및 혈소판 감소환자, 급성백혈병, 재생불량성 빈혈 등에 사용되는
제제로서, 정상온도를 약 1~3℃ 벗어날 당시 혈액원내 장비에 308unit이 보관되어 있다가 296unit
이 출고되었음.
□ 혈액관리본부에서는 안전 혈액에 대한 최대의 신뢰성 유지를 위해 회수되거나 보관된 혈액은
수혈용으로 사용하지 않기로 내부방침을 정하고 혈액원내 보관시설에 별도 보관하고 있으며,
추후 전문가 회의를 통해 연구용 또는 품질관리용으로 사용할 예정임.
□ 대한적십자사 혈액관리본부는 출고된 혈액을 수혈 받은 환자의 상태를 의료기관 협조를 통해
지속적으로 모니터링 하고 있으며, 철저한 원인조사를 통해 책임이 있는 관련자는 문책토록
하겠음. 더불어 전기 공사 등 유사 업무 수행 시 지켜야할 지침 및 내규를 정하여 준수도록 할
예정임.
붙 임 : 농축적혈구 및 농축혈소판 설명자료 1부. 끝.
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